공     적     조     서

(앞면)

⑴ 성 명				한 자(원명)
⑵ 주민등록 번 호 (생년월일)														⑶ 군 번 (군인의 경우)
⑷본적(국적)											기 재 불 요
⑸ 주 소
⑹ 직 업											⑺ 소 속
⑻ 직 위											⑼ 등 급 (직급 · 계급)								⑽ 근무기간(년월) (수공기간)
⑾ 공적요지 (50자 내외)											⑿ 공 적 분 야 코 드
⒀ 추천훈격									장관표창					⒁ 추천순위
조 사 자
(15) 소 속														(16) 직 위
(17) 직 급														(18) 성 명				(인)
위의 기록이 틀림 없음을 확인합니다. 년 월 일 추 천 관 직 위 성명 (인)

( 뒷 면 )

주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력
과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용'
(27) 공 적 사 항